Врачам

ЭРХПГ и ЭПСТ в диагностике и лечении механической желтухи.

ЭРХПГ и ЭПСТ  в диагностике и лечении механической желтухи.
(Фокин Ю.В. зав. эндоскопическим отд. МУ ГБ «Липецк-Мед).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков рентгенконтрастным веществом под контролем зрения. ЭРХПГ включает множество сложных манипуляций, требующих  нервного
и физического напряжения,  как от больного, так и от обследующих, поэтому применение такого исследования показано лишь в тех случаях, когда  неинвазивные методы диагностики не дают необходимой информации о состоянии желчных путей и поджелудочной железы. ЭРХПГ разработана и внедрена в конце 60-х годов. Особенно важную роль  играет в дифференциальной диагностике желтух.
Для ЭРХПГ используются дуоденоскопы с боковой оптикой, позволяющей детально осмотреть  большой дуоденальный сосочек (БДС) и провести его канюлизацию. Время, необходимое для канюлирования, в каждом конкретном случае определяется многими факторами (психологическое состояние больного, анатомические особенности расположения БДС, сложности в выявлении устья протока, состояние 12п.к., опыта врача). В наших исследованиях оно составило от 10 до 90 минут.
Частота удачных канюлизаций составила на 114 исследований (2003-2006г.г.) 83,5%, по литературным данным процент удачных канюлизаций колеблется от 77 до 100%. Технические трудности возникают при деформации 12 п.к., околососочковых дивертикулах, стенозе устья БДС. По нашим наблюдениям 74,6% от всех больных были женщины, среди возрастного контингента 58 % больных приходились на возраст от 60 до 80 лет.
Причинами желтухи были холедохолитиаз (23 больных), папиллостеноз(14 больных), рак холедоха(5), рак в области ворот печени(3), аденома БДС больших размеров(2), рак поджелудочной железы(2), склерозирующий холангит(1), хронический панкреатит(1), рак правого печеночного протока(1).
С 2004г. от констатации причин механической желтухи мы перешли к лечебным вмешательствам по ликвидации этих причин – к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и механической экстракции камней из холедоха. В нашем отделении применялись как стандартный метод ЭПСТ (канюлизационный), так и нестандартные методы (неканюлизационные).
Нестандартные методы применялись при ущемленном камне или выраженном стенозе БДС в виде предрассечения соска или рассечение над БДС с использованием игольчатого ножа. Всего произведено 33 ЭПСТ, преимущественно по поводу холедохолитиаза. Удаление камней проводилось корзиной Дормиа «Олимпас», количество камней колебалось от 1 до 11 штук, наибольший диаметр удаленного камня составил 15мм.
По данным А.С. Балалыкина и соавторами на 500 ЭПСТ частота осложнений составила 8,2%, летальность-3,2%; по данным Ю.М. Панцырева и соавторами  летальность после ЭПСТ, выполненной по поводу острой блокады терминального отдела холедоха, составила 6,1%(умерло 7 из 115 больных).
Наиболее частыми и серьезными осложнениями ЭПСТ являются перфорация 12п.к. и общего желчного протока (т.н. ретродуоденальная перфорация), кровотечение из сфинктеротомического разреза, острый панкреатит и острый холангит.
После наших вмешательств смертельных исходов не было, в 4-х случаях было кровотечение, из них в 2-х кровотечение остановилось самостоятельно, в 1-м случае кровотечение остановлено электрокоагуляцией, а в 1-м применялась электрокоагуляция и гемостатическая терапия.
Эндоскопических повторных вмешательств по поводу  рестеноза в течение 2,5 лет наблюдения не было.

Выводы: 1. ЭРХПГ является высокоинформативным методом для дифференциальной диагностики желтух.
2. ЭРХПГ и ЭПСТ несмотря на сложность и продолжительность манипуляций хорошо переносятся пациентами различных возрастов, в том числе и преклонного возраста.
3. ЭПСТ в ряде случаев стало заключительной операцией для ликвидации механической желтухи, что особенно важно также для лиц преклонного возраста.